曲阜市脱贫攻坚专项规划，执行2019年5月15日印发的《曲阜市2019年度扶贫特惠保险实施方案》，文件见下文。
曲阜市2019年度扶贫特惠保险实施方案
保险精准扶贫是金融扶贫的重要组成部分，是贫困群众防范和化解风险的重要手段。为更好发挥保险的风险保障功能，进一步巩固提升脱贫成果，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
全面落实市委市政府打赢脱贫攻坚战三年行动的部署要求，按照我市脱贫攻坚工作布局，以巩固提升脱贫成果为出发点和落脚点，集中保险业优势资源和力量，继续深入实施扶贫特惠保险，综合运用各级财政资金、社会捐赠资金等多种筹资渠道，推行保人身、保意外、保收入的一揽子保障计划，切实提高贫困群众防范化解风险能力。开展医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险等3大险种为主的“扶贫特惠保”，并结合实际定向开发保障水平高、保险费率低、理赔条件优的扶贫保险产品，探索开展扶贫产业项目收入险和产值险、扶贫小额信贷保证保险、农产品价格指数保险、失能险、防贫保险等。坚持适度保障原则，既要防止困难群众致贫返贫，又要防止过度保障。
二、参保对象
对2018年底全市动态调整后享受脱贫攻坚政策的人口（户）实施医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险。
三、主要内容
按照济宁市级统一确定医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险的基本保障内容、最低筹资标准和最低保障水平，结合实际确定我市2019年度保费标准。对应纳入特惠保险保障范围的，严格按照扶贫特惠保险的相关要求提供精准、精细、精致的管理和服务。每个险种保障周期为1个年度，2019年保险期限为2019年1月1日至12月31日。
（一）医疗商业补充保险。按照每人100元的标准，统筹省市财政专项扶贫资金，安排医疗商业补充保险保费补贴。保障对象政策范围内个人住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线不低于30万元，保障对象应承担一定的医疗费用，原则上经过各项保障后，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10%。严格控制保障对象目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用，在保障贫困患者医疗安全的前提下，应选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材等，医疗保障部门要会同卫生健康、扶贫、财政等部门和承保机构，对保险协议管理的健康扶贫定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）控制保障对象总医疗费用、目录外医疗费用和个人负担医疗费用等情况进行督导，防止出现过度医疗、过度保障等问题。
（二）意外伤害保险。按每人10元的标准，统筹省市级财政专项扶贫资金，安排意外伤害保险保费补贴。主要保障因遭受意外伤害导致的身故、残疾和意外伤害医疗等。按每人10元保费，意外身故、意外伤残保障标准分别不低于3万元，意外伤害医疗保障标准不低于5000元。
（三）家庭财产保险。按每户10元的标准，统筹省市级财政专项扶贫资金，安排家庭财产保险保费补贴。主要保障因暴风雨雪、洪水、冰雹、泥石流等自然灾害以及火灾、爆炸等意外事故造成的家庭财产损失，包括房屋、室内外财产和生产生活财产等，附带因盗抢造成的财产损失。按每户10元保费，自然灾害、意外事故造成的家庭财产损失保障标准不低于5万元，盗抢损失保障标准不低于5000元。
（四）残疾人贫困户加强救助保险。按每人100元的标准，统筹省市级财政专项扶贫资金，安排残疾人贫困户加强救助保险保费补贴。针对建档立卡残疾人群体进行意外身故、伤残、意外伤害医疗保障，意外身故、伤残保障金额15万，意外伤害医疗保障金额3万，疾病住院内发生的目录内合规医疗费用1.2万元,意外住院补贴50元/天，最长35天，最高给付限额1750元。
贫困人口医疗商业补充保险、意外伤害保险、残疾人贫困户加强救助保险不予支付的医疗费用包括：因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒、美容、矫形、健康体检。
完善建立即时帮助机制，严格执行动态监测机制，对因病因灾等出现的临时性、突发性、支出型致贫的人口，即时出现，即时纳入，建立台账，采取临时救助等多种措施给予帮扶。
四、资金支持
2019年度扶贫特惠保险方面的资金，主要通过保费补贴方式，对保障对象参加的医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险、残疾人贫困户加强救助保险等险种给予补贴
为充分发挥保险扶贫资金最大效益，每个保障周期的保费实行差额动态化管理。2017年以来省市县级统筹安排的扶贫特惠保险资金，可在各险种间调剂使用。工作遵循收支平衡，保本微利原则，承保机构运营成本控制在5%以内，2019年度扶贫特惠保险各险种结余部分（保费收入扣除赔付金额）扣除运营成本后全部结转到下一年度用于保费补贴。保费收入不足以弥补赔付损失的，由承保机构承担。
五、管理服务
（一）承办机构。采取竞争性磋商或谈判等适宜的政府采购方式确定，选择服务网点多、险种覆盖全、保障标准高、偿付能力强、承保理赔好的保险机构合作开展业务。为做好与基本医疗保险、大病保险的衔接，在承保机构无重大过错、违规的前提下，可顺延承保合同。
（二）合同签订。与选定的商业保险机构签订承办合同，明确双方责任、权利和义务。要结合本实施方案，在合同中明确目标任务和合作原则、实施范围和保险对象、保险种类和筹资标准、保障内容和保险金额、资金安排和使用管理、网点布局和服务流程、信息共享和信息安全、合作机制和合作期限、考核办法和监管措施、争议解决和违约责任等内容。医疗商业补充保险还应明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施等。要严格信息管理，在合同中明确约定信息保密责任，不得将保障对象的信息用于扶贫特惠保险以外的其他用途。
（三）投保理赔。由曲阜市扶贫开发办公室统一为曲阜市纳入参保范围的保障对象进行投保，继续采取发放《扶贫特惠保险精准投保卡》的方式将投保信息告知被保险人。发生保险事故后，被保险人可通过保险机构客服电话、保险服务网点工作人员、保险机构柜面服务等方式进行报案，承保机构要及时查勘理赔。
（四）优化服务。各有关部门单位要主动搞好衔接和协作，为保障对象提供更加高效、便捷、优质的服务。承保机构要完善扶贫特惠保险基层服务体系（部、站、点），延伸基层服务触角；要依靠村级组织，设立和培训一批村级服务网点及人员，实现保险服务零距离；要优化保险业务流程，建立快速响应机制和理赔绿色通道，指定专人负责，开通专项理赔服务，做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门、小额案件限时办结、重大案件快速处理，形成特惠保险有人保、发生险情有人到、申请理赔有人管的保险服务链条，实现保险服务面对面，确保保险赔款及时足额到位。
实现贫困患者出院时居民基本医保、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等各项医疗保障待遇“一站式”即时结算，为贫困群众就医提供便利。医疗保险经办机构积极做好医疗商业补充保险“一站式”即时结算配合工作。定点医疗机构要配合居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险等经办机构，设置综合服务窗口，积极推动实现“一站式”信息交换和即时结算。承保机构要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，做好医疗商业补充保险的医疗费用审核、支付结算和业务咨询等工作，并充分利用商业保险机构网点多、分布广的优势，为贫困人口异地就医结算提供便利服务。
六、保障措施
（一）加强组织领导。扶贫特惠保险是巩固脱贫攻坚成果的一项重要措施，各级各部门单位要把思想统一到市委、市政府决策部署上来，真抓实干，务求实效。市扶贫开发办公室应发挥牵头协调作用，可采取组织召开联席会议等方式，总结交流情况，解决有关问题，形成各部门单位各负其责、共同推进的工作联动机制，做到沟通主动、政策互动、工作联动。
（二）明确职责分工。扶贫部门要发挥好协调服务作用；银保监部门要加强业务指导和监督检查，对发现的违法违规、损害贫困群众合法权益等问题进行严肃查处；财政部门要根据保障对象数量和各险种筹资标准，及时安排并划拨资金；医疗保障部门要协调做好贫困人口医疗保障“一站式”即时结算服务平台运行和维护以及医疗救助衔接和补偿等工作，并及时将保障对象的必要信息提供给商业保险机构和定点医疗机构，配合做好医疗商业补充保险与基本医疗保险、大病保险的衔接工作；卫生健康部门要加强对定点医疗机构的管理和监督，合理控制医疗费用，确保定点医疗机构提供优质医疗服务并落实相关政策要求。县级扶贫部门要会同有关部门，根据本实施方案，结合工作实际，制定内容翔实、政策明确、措施配套、可操作性强的具体方案，并抓好组织实施。
（三）落实尽职免责。保险机构要强化扶贫特惠保险的主体责任，集中优势资源实行重点倾斜，从网点设置、人员配备、业务经费、信息技术支持等方面提供大力支持；科学设计绩效考核指标，将扶贫特惠保险各险种与其他商业险种实行差异化考核，充分调动基层机构开展扶贫特惠保险业务的积极性。
（四）搞好宣传培训。要因地因人制宜，采取科学合理的方式宣传政策。对有一定文化基础、头脑清楚、有自理能力的保障对象，可将投保手卡发给本人，并向其宣讲政策；对年龄大、文化水平低、沟通理解能力差甚至没有自理能力的保障对象，要发挥镇街扶贫干部和村干部、帮扶责任人、签约医生的作用，明确分工，因户施策，指定专人提供“一对一”服务并代管投保卡。要通过强化相关业务培训和宣传典型保险案例，增强保险从业人员扶贫意识和基层干部、贫困群众的保险意识，提升服务贫困群众的能力和水平。承保机构要制作宣传材料，配发各基层单位。
（五）夯实基础工作。承保机构要建立精准到户到人的扶贫特惠保险台账，详细登记每个保障对象的投保理赔信息。市扶贫开发办公室指导各镇街扶贫工作站建名册、强监督、抓落实，镇街扶贫工作站要了解每个村保障对象情况，掌握重点保障对象的帮扶责任人是谁，投保手卡由谁代管等，提高政策传导实效。市扶贫开发办公室要建立完善统计监测制度，定期与有关部门单位沟通信息，实现信息互通和数据共享，为政策实施效果监测评估提供数据支撑。
（六）加强监督管理。市扶贫办对扶贫特惠保险工作进行监督管理，对保险资金实行全程监督，定期对投保理赔等情况进行调度检查。承保机构要设立资金专户，各险种保费补贴要专款专用，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。对违反规定骗取、截留、挤占、挪用资金以及骗保等行为，依据《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定给予严肃处理。