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市人社部门把好基金安全关编织医保“防护网”


来源:市人力资源和社会保障局    编辑:孔颖    发布时间:2016-12-02
  为规范医保基金管理,最大程度维护参保人员权益,2016年以来,曲阜市人社局创新方式、加强监管,不断完善各项医疗保险制度,切实把好医保基金安全出口关,牢筑医保基金“防护网”,保障了医保基金的安全平稳运行。
  严控医保基金支出门阀
  在强化业务经办流程的基础上,严格执行医保基金专款专用制度,将征收的各项医疗保险基金及时缴入财政专户,实行收支两条线管理,各险种独立核算,做到医保基金专款专用,同时,对医保基金运行实行全程监控,确保顺利完成医疗保险待遇支付。
  在医保基金支出环节,采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合的方式,对定点医院和定点药店进行严格检查。对发现的住院挂床、门诊大处方、重复检查、违规报销等违规情况,一例一通报,一月一处罚,通过加强对两定单位的监管,有效规范了医保定点机构的医疗服务行为,切实管好全市参保人员的“保命钱”。
  加强“两定机构”监管
    积极开展宣传、培训工作,使定点经办人员了解规范的医保服务工作流程,要求定点医疗机构在醒目位置悬挂统一制度牌,规范就医、购药流程,切实保障群众的合法权益;通过调阅相关参保信息、走访住院病人、核对费用清单等方式,对个别定点医疗机构存在的冒名住院、挂床住院、超标准带药等违规行为进行明察暗访并进行查处;定期不定期对全市定点医疗机构的医疗行为、刷卡购药、费用结算、服务质量等进行监督检查,对发现的可疑数据进行排查,重点稽查“五相符”,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费是否相符;结合往年考核结果,对“两定”单位服务协议进行修改完善,明确违规与否的认定标准,细化医疗服务环节的监管举措,对各项数值指标进行量化,使定点机构医疗服务工作有规可依、监管稽查有章可究、考核奖惩有据可循,从而达到规范运行的目的;根据每年与全市定点零售药店签订的《定点零售药店服务协议》,对定点零售药店履行服务协议情况进行检查考核,有效遏制了定点零售药店的违约行为。
  严把医保费用审核关
  在日常业务经办中,强化业务审核,突出做好转院审批、重复住院、高额费用、医用特材、特药特治、意外伤害等专项审核的重点监管;开展针对定点医疗机构和定点药店的医保基金使用情况专项监督检查,严厉打击如挂床住院、冒名顶替、弄虚作假、乱刷卡、以药换物等医疗保险欺诈行为,以及检查手术项目多列多收等现象;加强医保报销窗口的医疗费用发票真实性审核,通过电话、传真、邮件、实地走访等形式对可疑的发票进行核实,将涉嫌使用假发票套取医保基金的人员移送公安机关进行处理,有效控制了医保基金浪费,维护医保基金的公共利益;特别针对转诊转院在外地发生的超过1万元以上的医疗费用,实行承诺保证制度,参保人员需要签署诚信承诺书,确保发票和金额的真实性,否则将追究法律责任,这也是曲阜市医疗保险处在费用审核方面的又一创新举措。(李月)
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