湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故
2023 年 5 月 18 日 17 时 40 分许,位于湛江市麻章区的湛江晨鸣浆纸有限公司的承包单位石家庄科晶废旧物资回收有限公司斜网捞浆装置运行现场发生一起中毒和窒息事故,造成 4 人经抢救无效后死亡,直接经济损失 750 万元。
(一)事故经过
事故发生在湛江晨鸣浆纸有限公司的斜网捞浆装置区域。事发时,一期捞浆装置正常运行,操作工纪某亮在斜网捞浆装置内部作业。17 时 50 分左右,纪某亮在作业时不慎跌落至集水池内,随后纪某生、纪某翔和王某法 3 人先后进入集水池进行施救,但因池内氧气含量不足且存在硫化氢和一氧化碳等有毒气体,4 人最终中毒晕倒在污水中,经抢救无效死亡。
(二)事故原因
1.直接原因
因捞浆作业通道过窄、平台防护栏杆缺失,纪某亮在捞浆作业时不慎跌落集水池(有限空间),集水池内氧气含量不足,纪某生、纪某翔和王某法盲目涉水进入池内施救,池底污泥搅动后释放出硫化氢和一氧化碳,四人窒息、中毒后晕倒在污水中淹溺,抢救无效死亡。
2.间接原因
(1)科晶公司安全管理严重缺失,未建立安全生产责任制、操作规程和应急救援预案,未设置安全警示标志和防护栏,未配备气体检测报警仪和劳动防护用品。
(2)湛江晨鸣公司对承包单位的安全管理不到位,未对承包单位的安全生产工作进行统一协调和管理。
(三)事故暴露的主要问题
1.安全意识淡薄。事故暴露出企业对安全生产的重视不足,安全风险防范意识严重缺失。
2.盲目施救问题突出。施救人员未采取有效防护措施进入有限空间,导致事故扩大。
3.承包单位管理缺失。企业对承包单位的安全管理存在漏洞,未能落实安全生产主体责任。
(四)有关责任单位存在的主要问题
1.科晶公司。斜网捞浆作业现场安全管理严重缺失,作业现场几乎没有安全管理痕迹。作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案;没有设置安全警示标志;没有设置安全防护栏;没有配备气体检测报警仪;没有配备劳动防护用品和应急救援设备;电器设施不符合国家规范标准;作业现场存在多项事故隐患。科晶公司对斜网捞浆处的安全管理完全缺失,没有依法落实安全生产主体责任。
2.湛江晨鸣公司。安全生产法治意识和责任意识淡薄,未依法对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。未与承包单位科晶公司签订安全生产管理协议,也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定;未组织和开展对科晶公司及其斜网捞浆处落实安全生产主体责任的情况和安全生产状况进行管理,未对科晶公司存在的未辨识有限空间、未建立安全管理台账和未设置明显的安全警示标志的重大隐患进行管理;未定期对科晶公司进行安全检查,未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理;未对科晶公司两期斜网捞浆处建设的安全设计、施工、竣工进行任何形式的安全管理,未确认科晶公司两期斜网捞浆处的
安全生产条件;未对科晶公司斜网捞浆处的从业人员进行入厂前安全生产教育和培训,安全生产教育和培训工作缺失。
3.有关监管部门
(1)森工园区管委会。未正确履行园区安全生产工作职责,管委会自身的安全监管职责过度依靠园区安监办专职安全员履行;吸取惠州“2·21”较大有限空间中毒窒息事故和吴川“3·19”落井事故教训不深刻,未按要求开展有限空间专项整治工作,监督企业落实有限空间隐患排查整治主体责任不力;未严格按照《湛江市企业外包项目安全管理指导意见》的要求,采取有效措施督促企业加强对外包项目安全管理。
(2)区科工贸局。未认真履行指导、管理再生资源回收工作职责;未认真开展再生资源回收行业排查、检查,未能及时发现科晶公司在辖区内开展生产经营活动,未能将该企业纳入安全监管。
(3)区应急管理局。未认真履行安全监管职责,吸取惠州“2·21”较大有限空间中毒窒息事故和吴川“3·19”落井事故教训不深刻,开展有限空间安全生产大检查不细致、不全面;未能严格督促企业按要求全面开展有限空间风险辨识管控和隐患排查治理工作,监督企业落实有限空间隐患排查整治主体责任不力;未严格按照《湛江市企业外包项目安全管理指导意见》的要求,采取有效措施督促企业加强对外包项目安全管理。
(4)湛江市商务局。未认真履行指导、管理再生资源回收工作职责,指导、督促区科工贸局开展再生资源回收管理工作不力。
(5)市应急管理局。未严格督促、指导麻章区开展企业外包项目安全管理;部门监管职责落实不到位,未有效指导和督促湛江晨鸣公司加强对外包项目(企业)的安全管理;对湛江晨鸣公司有限空间作业识别、管理、应急救援实操演练和培训等方面存在的问题督促、检查不到位、监管不力。
4.地方党委政府
(1)太平镇。未认真履行属地安全管理责任,未正确认识对辖区内规模以上和规模以下企业均负有安全管理职责,未将涉事企业纳入 2022 年度安全生产监督检查计划;未按《太平镇有限空间作业安全专项整治行动实施方案》要求开展“全覆盖”执法检查,至本次事故发生前未对涉事企业开展安全监管,属地安全管理缺位。
(2)麻章区政府。未认真履行属地安全管理责任;对安全生产工作重视程度不足,未落实由党委常委、政府常务副职分管安全生产工作;未及时解决麻章区安全生产监管执法力量不足问题;对森工园区管委会、区科工贸局、区应急管理局、太平镇等单位存在的未正确履职问题失察失管。