鞍钢炼铁总厂 5 号高炉“4·26”较大中毒和窒息事故

2023 年 4 月 26 日 15 时许，鞍钢金属结构有限公司组织人员在进行鞍钢炼铁总厂 5 号高炉热风炉煤气管道开人孔作业过程中，发生煤气泄漏,导致现场 3 名工人煤气中毒死亡，直接经济损失 307 万元。

（一）事故经过

2023 年 4 月 26 日，鞍钢炼铁总厂（发包方）计划对 5号高炉热风炉进行停煤气作业，以更换煤气阀门。作业由鞍钢金结公司具体实施，主要环节为开启煤气管道人孔并进行空气置换。12:40：炼铁总厂煤气技师付长昱和设备点检员毕广贤关闭了输送煤气的电动盲板阀，控制箱显示阀门已关闭，但未注意到阀门撞针未垂直竖立（阀门实际未完全关闭）。13:00：付长昱通知鞍钢金结公司（承包方）作业负责人曹云伍安排人员进场作业。13:30：付长昱和毕广贤打开煤气管道末端放散阀门，开始用氮气置换管道内残留的煤气。14:20：氮气置换结束，付长昱和毕广贤关闭氮气阀门，随后与金结公司安全监护人员赵景安共同检查4 个放散试验头，确认无压力后，返回人孔作业平台进行安全交底。14:30：金结公司班长张文明安排宋刚、马沛强随其登上人孔操作平台（距地面约 8 米），准备开启人孔盖板并连接通风布袋进行空气置换。14:50：张文明等 3 人在打开人孔盖板后，违规摘除正压式空气呼吸器面罩。付长昱发现后立即呼喊提醒，但此时管道内因电动盲板阀关闭不严持续泄漏的高炉煤气（CO 浓度 20%-30%）迅速涌出，3 人吸入后当场中毒昏迷，最终因一氧化碳中毒抢救无效死亡。

（二）事故原因

1.直接原因。在组织 5 号高炉热风炉停煤气作业过程中，鞍钢炼铁总厂工作人员电动盲板阀关闭不严，致使煤气持续进入管道。鞍钢金结公司作业人员在开人孔盖板后，将佩戴的正压空气呼吸器摘下，3 人吸入管道内涌出的煤气后中毒死亡。

2.间接原因。鞍钢金结公司在组织落实《煤气管道抽堵盲板作业及配合委托协议书》过程中，该公司未认真落实安全生产主体责任，对铁路分公司大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失查失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对特殊作业现场实施全过程监督检查不到位。鞍钢炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题,在组织 5 号高炉热风炉停煤气作业过程中，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任，对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。

（三）事故暴露的主要问题

1.相关企业存在的问题。鞍山安和公司存在与鞍钢金结公司以签订劳务外包合同的名义，按劳务派遣用工形式使用劳动者的行为，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。鞍钢众元公司存在安全生产责任落实不力，对下属企业管控不严，对相关方的管理松懈，企业安全生产工作力度不足、措施不硬、落实不到位的问题。鞍钢股份公司虽与承包商、包保单位均已签订安全管理协议，但存在对承包商、包保单位的纳入统一的安全管理措施不足的问题。

2.有关监管部门存在的问题。鞍山市应急管理局，已将鞍钢炼铁总厂列入 2023 年执法检查计划，并实施了执法检查，但对企业全面落实特殊作业制度的检查不够全面。鞍山市工业和信息化局，作为冶金企业的行业主管部门，未认真落实“三管三必须”要求和工信部有关文件精神， “三定方案”中未明确中省直冶金企业的安全生产指导工作，造成中省直冶金企业的安全生产指导工作成为盲区。