内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目“3·14”较大火灾事故

2022 年 3 月 14 日，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目在检修作业中发生一起较大火灾事故，造成 7 人死亡。

（一）事故经过

2021 年 4 月 15 日，内蒙古包钢金属制造有限责任公司（后变更为包钢稀土钢板材公司）与山东国舜公司签订了《内蒙古包钢金属制造有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目（BOT 模式）特许经营协议》，山东国舜公司在包钢设项目部（以下简称项目部）。2022 年 3 月 13 日晚 7 时，项目部夜班进行检维修作业。现场共 21 人：作业人员 19 人，分为三组，管理人员 2 人负责现场巡检（事故发生时 1 人在办公室），第一组 6 人负责烟道垂直段内的热切割作业，其中 4 人在烟道垂直段进行导流板热切割；第二组 7 在脱硫塔第 4 层喷淋层清堵；第三组 7 人在脱硫塔第 1-3 层喷淋层清堵。1:40 许：第一组切割时，熔渣掉落到烟道导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器引发初起火灾。动火监护人员刘朝峰发现火情后尝试扑救未果，火势迅速引燃升温箱和玻璃鳞片防护层。1:50 许：司庆震组织第一组 4 人通过吊篮撤离，随后通知第二组撤离。第二组 7 人沿塔身钢梯成功逃生。1:52 许：第三组 7 人在第 1-3 层喷淋层作业时，因浓烟弥漫无法及时撤离，全部中毒窒息身亡。

（二）事故原因

项目部检维修作业人员在烟道垂直段内部进行导流板热切割动火作业过程中，所产生的切割金属熔渣掉落到烟道内设置的导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发初起火灾；除雾器着火后未能及时扑灭，火灾扩大引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。火灾烟气窜入脱硫塔内，脱硫塔下部 1-3 层喷淋层作业空间环境复杂，逃生通道不畅，作业人员无法快速撤离。造成正在塔内 1-3层喷淋层作业的 7 人全部中毒窒息死亡。

（三）事故暴露的主要问题

1.企业层面的主要问题。山东国舜公司（直接责任方），安全管理体系缺失：未履行建设项目安全设施设计审验程序，安全生产规章制度不健全，危险作业（动火、有限空间、高处作业）未落实审批手续和安全措施，未配备足够安全管理人员（24 小时作业仅 1 名安全员）；安全培训流于形式，未对从业人员进行三级安全教育和专项培训，部分作业人员无特种作业资格证（如焊接、高处作业人员）；风险防控与隐患排查不力，未辨识交叉作业风险，未采取防止熔渣飞溅的防护措施，未发现除雾器和玻璃鳞片防护层的火灾隐患，灭火设施准备不足；劳动组织违规，采用两班两倒制导致疲劳作业，违规超比例使用劳务派遣人员（112/121 人），且未对其进行有效安全培训。包钢稀土钢板材公司（发包方），主体责任推卸，以 BOT 模式将安全责任转嫁给承包方，未履行统一协调和管理职责，存在“以包代管、只包不管”问题；安全监管缺位，未审核承包方安全施工方案，未监督特种作业人员资格，未发现项目部长期存在的组织机构缺陷和违规操作；协议管理失效，未及时续签安全生产管理协议，对承包方危险作业的检查流于形式。包钢股份公司（上级控股公司），监督指导不力，未深入研究 BOT 模式的安全管理问题，对子公司安全生产责任落实缺乏有效监督，事故信息报送制度存在漏洞。

2.监管层面的主要问题。昆都仑区应急管理局属地监管缺失，未对包钢股份及其子公司开展安全监督检查，未督促企业落实主体责任。昆都仑区政府责任落实不到位，未组织相关部门依法履行对属地大型国有企业的安全监管职责。包头市应急管理局执法力量不足，专业监管执法人员数量严重不足，无法满足实际监管需求；对下级监管部门（昆区应急管理局）的监督指导不力。