曲阜市职工医疗保险政策明白纸

一、职工基本医疗保险缴费标准是多少？答：职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起,用人单位缴费比例为职工工资总额的8% (含生育保险1%)。其中，机关事业单位按7.3%缴纳，享受职工医保和生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。职工缴费比例为本人工资收入的2%。在职和退休职工的大额医疗费用补助缴费标准为每人每年120元（其中单位缴纳72元，个人缴纳48元），长期护理保险缴费标准为每人每年30元（个人缴纳）。

灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%标准为缴费基数,按7%缴纳职工医保费 (不建立个人账户),享受职工医保和生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。同时缴纳大额医疗费用补助120元/年、长期护理保险费30元/年。

二、职工基本医疗保险个人账户划拨金额是多少？答：自 2024 年 1 月起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元。在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户；灵活就业人员不建立个人账户。

三、济宁市内定点医院住院起付标准及报销比例？答：统筹范围内住院费用支付标准。

四、职工基本医疗保险普通门诊起付标准及报销比例？ 答：统筹范围内费用支付标准。

五、职工基本医疗保险门诊慢特病病种有哪些？答：甲类疾病10种。1、恶性肿瘤的门诊治疗；2、尿毒症透析治疗；3、组织或器官移植（抗排异治疗）；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压；10、白血病。

乙类疾病82种。1、高血压病伴并发症;2、冠心病;3、心肌病;4、慢性心力衰竭;5、心脏瓣膜病;6、非瓣膜性房颤;７、脑出血（恢复期、后遗症期）;8、脑梗死（恢复期、后遗症期）;9、风湿性心脏病;10、血栓闭塞性脉管炎;11、下肢静脉曲张;12、血管支架术后抗凝治疗; 13、瓣膜置换术后;14、肺间质纤维化;15、肺源性心脏病; 16、慢性阻塞性肺疾病;17、支气管哮喘;18、支气管扩张;19、慢性肾脏病;20、肾病综合征;21、前列腺增生;22、糖尿病; 23、甲状腺功能亢进;24、永久性甲状腺功能减退;25、系统性红斑狼疮;26、多发性硬化症;27、脊柱关节炎（强直性脊柱炎）;28、真性红细胞增多症;29、原发性血小板增多症;30、恶性贫血; 31、原发性骨髓纤维化;32、骨髓增生异常综合征;33、免疫性血小板减少性紫癜;34、风湿性关节炎;35、类风湿性关节炎;36、股骨头坏死;37、痛风;38、斯蒂尔病;39、干燥综合征;40、系统性硬化症（硬皮病）;41、系统性血管炎;42、白塞氏病;43、慢性肝炎;44、慢性乙型病毒性肝炎;45、慢性丙型病毒性肝炎;46、肝硬化;47、溃疡性结（直）肠炎;48、消化性溃疡;49、克罗恩病;50、其他精神障碍;51、癫痫;52、重症肌无力;53、帕金森病及帕金森综合征;54、阿尔茨海默症;55、运动神经元病;56、格林巴利综合征; 57、颈腰椎病;58、肺结核；59、肺外其他部位结核;60、耐多药结核；61、广泛耐药结核;62、苯丙酮尿症;63、肝豆状核变性;64、半乳糖血症;65、黄斑病变;66、青光眼; 67、视神经脊髓炎;68、银屑病;69、慢性盆腔炎及附件炎；70、多发性肌炎（皮肌炎）；71、神经系统良性肿瘤门诊治疗；72、进行性肌营养不良；73、人类免疫缺陷（HIV）病；74、中重度特应性皮炎；75、便秘型肠易激综合征(IBS-C)；76、脊髓性肌萎缩症；77、亨廷顿舞蹈病；78、遗传性血管性水肿（HAE）；79、C型尼曼匹克病；80、肢端肥大症；81、子宫内膜异位症；82、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。（编号74-82为门诊药品单独支付病种）

六、职工基本医疗保险门诊慢特病的报销标准？答：纳入统筹的医疗费用，1000元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大额医疗补助的支付比例为90%。

七、哪些人能享受长期护理保险待遇？答：参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能已达30天以上，且经医疗机构规范治疗，失能状态预期持续 6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，可申请长期护理保险待遇。

八、如何申请享受长期护理保险待遇？答：申请长期护理保险待遇的参保人员,可由本人或其家属(监护人)携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理服务机构提出申请。定点护理服务机构按规定对申请人的病情和自理情况进行初步审核，初步评估符合条件的，通过医疗保障信息系统向参保所在地医疗保障经办机构进行网上申请。

九、长期护理保险费用如何报销？答：经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，在医疗专护、机构护理及居家护理中发生的符合规定的基本生活照料服务和医疗护理服务项目费用，纳入长期护理保险支付范围。长期护理保险基金支付不设起付线。职工医保参保人员在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗专护费用长期护理保险基金支付比例分别为90%、85%、80%，机构护理的支付比例为85%，居家护理的支付比例为90%。

十、异地就医如何备案？答：1、省内临时外出就医无需备案，无需办理转诊手续，凭社会保障卡或医保电子凭证在协议定点医药机构直接联网结算。

2、异地长期居住及跨省临时外出就医，可登录国家医保服务平台APP或“济宁医保”小程序办理异地就医自助备案手续，免材料、免审核，参保人员即时办理、系统自动审核、即时生效。

十一、异地就医报销待遇是如何规定的？答：异地长期居住人员同本地就医一样，起付线和报销比例执行济宁市同级医院标准；临时外出人员在就医地发生的费用个人先行自付比例为10%，再按同级医院标准报销。

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