在全市医疗保障工作会议上的讲话

曲阜市政府副市长  刘一山

（2021年8月19日）

同志们：

刚才孔祥龙同志传达了济宁市在我市试点推行取消镇街卫生院医保费用定额限制的通知。孔卫东同志就如何做好分级诊疗、满足参保群众合理就医作进行了发言。第二人民医院院长孔令军 、时庄社区卫生服务中心主任丁庆灿两位同志也作了很好的表态发言。各位同志的发言，有想法、有干劲、有思路、有目标，既符合我市医疗工作实际，又紧密贴合“三医联动”改革工作目标。

下面，根据会议安排，我再强调三点意见：

一、全面持续发展，医保事业进入发展转折点

近年来，全市医保工作始终坚持以人民为中心，砥砺奋进，担当作为，统筹疫情防控和医保事业发展，构建具有曲阜特色的医疗保障框架，坚持不懈的推进重大改革，不断推动医保管理提质增效，医保制度运行平稳，基金安全可持续，群众待遇稳步提升。一是战疫情，助力新冠疫情防控取得战略性成果。面对疫情，我们将保障人民健康作为首要任务，创新性发挥医保在应对重大公共卫生事件中的作用，第一时间提出了“两个确保”，即确保患者不因费用问题影响就医、确保医疗机构不因支付政策影响救治，有效推动了患者救助工作，为14名确诊患者及112名在院留观患者报销、垫付医疗费用107.55万元，实现新冠肺炎患者“个人零负担”。向定点医院预拨基金 3488.60万元。同时，全力支持企业复产，阶段性减征职工医保费用1727家单位和4991名灵活就业人员，参保单位累计减免医保缴费 6080 万元，为促进复工复产、保持就业稳定提供了强有力的政策保障。二是奔小康，助力全面打赢脱贫攻坚战。始终把做好贫困人口的医保作为中心任务，奋力夺取医保脱贫攻坚的全面胜利，截至目前，贫困人口参保率维持在100%，贫困人口住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右，初步实现了基本医疗有保障。省医保局多次到我市调研医保扶贫工作，医保扶贫工作措施及工作成效受到上级一致好评。三是减负担，持续推进国家组织药品和耗材的集中带量采购。目前我市已落地国家组织药品集中采购共四批，共计157个品种，平均降幅64.45%，省级首批药品集中带量采购，39个药品平均降价67.3%；高值医用耗材集中带量采购，冠脉支架从均价1.3万下降到700块钱，降幅90%以上，5类高值医用耗材集中带量采购，竞价产品平均降幅82.59%，最高降幅95.6%。这对老百姓是一个非常大的、可及性的福利。四是强震慑，持续巩巩固基金监管高压态势。不断织密扎牢医保基金监管制度笼子，让医保基金不再成为新的唐僧肉。医保局成立以来，共处理违规医药机构96家，拒付追回基金125.52万元，处罚96.62万元。五是夯基础，提高医保公共管理服务能力。推进医保信息化建设，获批济宁地区唯一贯标工作试点市，曲阜市人民医院作为唯一一家县级医院接受省医保局贯标工作验收。“一卡通行”工作顺利通过省医保局核验，全市有22家定点医院和233家定点药店实现电子凭证扫码支付，医保电子凭证激活达 25.7万人。规范了医保经办管理服务，按照“四个最”目标和“六统一”服务标准，在服务中心实施综合柜员服务模式，在市直医院设立了医保服务站，镇街设置了医保所，村居明确了代办员，全部医保业务实现“就近办、网上办，一次办好”。目前全市在4家市直医院设立医保服务站，12个镇街全部成立医保所，所有行政村均明确有1—2名代办员。连续2年，我市医保工作群众满意度保持济宁地区领先位次。六是建机制，推动完善管用高效的医保支付制度。初步统计，2021年全市基本医保参保60.51万人（其中居民参保50.37万人，职工参保10.14万人，职工参保人数较2019年医保局成立时增加1.3万人），参保率稳定在97.5%，基本医保基金收入6.64亿元，支出2.94亿元。据测算，2021年同比2018年，各镇街定点卫生院总控院均提升155%，最高提升279%，为服务医院诊疗技术项目发展提供了坚强支撑。

二、全力深化改革，充分认识镇街取消总控额度的重要意义

“三医联动”发展是医疗、医药、医保事业迎变局、开新局、育新局的必然要求。这次取消镇街医院医保总控试点工作，是我们大力争取来的。在争取试点工作前，我们也有很多顾虑，一方面，总控是我们控制年度基金支出的重要抓手，一旦取消了，超支部分怎样进行买单？由谁来买单？另一方面，基金监管压力会不会增加？会不会出现新形式的欺诈骗保行为？但是，我们仍然顶住压力，主动对接上级部门，申请了这次试点工作。主要原因是，地区间的医疗服务差异大，随着市直医院不断扩大规模，业务能力、服务环境不断调整优化，“虹吸效应”凸显明显，镇街基层的轻症患者也要到市直医院诊疗救治，造成市直医院医疗资源浪费，镇街医院医技难以提升。通过取消总控，打消镇街卫生院发展医疗项目、医技水平的后顾之忧，形成“百家争鸣、百花齐放”的良好局面。同时，通过发展镇街卫生院医疗、医技水平，让更多患者留在本地救治，形成通过吸引患者就医提升医院收入、提高医保基金使用率的良好循环，将更多的医保基金留在本地、服务本地。

三、全程指导监督，推动改革工作落实落地落细

这次改革，是“三医联动”发展的一次重要跳板，各级各部门务必高度重视。

医保部门要抓紧制定出台镇街卫生院取消总控限制后的基金监管及年度考核办法，确保基金使用科学、安全、可持续。

卫健部门要加强对镇街卫生院的业务指导，牢固树立镇街卫生院公益属性，坚持合理检查、合理治疗，坚决杜绝过度医疗造成的医疗资源浪费。要与市直医院共同探讨研究，真正将分级诊疗、双向转诊做到实处、做出实效。

医保部门和卫健部门要紧密合作，研究好新的政策、解决好新的问题，在政策落实、资金合理使用、事中事后监管上要下一番真功夫，研究出一套符合我市实际的运营体系，既要大力推动基层医疗机构发展，又要避免越红线事情的发生。前几天召开的全国基本医疗保险基金审计工作专题会议上，通报了全国各级各类医疗机构医保资金使用的违规违纪问题，这些都是典型的违法行为，这是要处理医院一把手的，希望同志们引以为戒，同时医保部门做好资金使用的监管，卫健部门要积极配合。在工作中医保和卫健要多联动、多交流，增加思想上的摩擦，才能擦出火花，出亮点，创造出曲阜工作经验。

财政部门要拿出举报奖励机制，鼓励和引导社会各界人员主动参与到医保基金监管当中，守好看病就医的“钱袋子”。

市场监管部门要加强对医院药品质量及收费价格的监管，确保患者药品使用安全、合理。

公安部门要配合做好医保领域打击欺诈骗保工作，对于移交案件要依法受理、严查严办。

各镇街卫生院要切实把握好这次发展机遇，服务能力必须要跟上。一方面，是发展思路要改变，要摒弃基层医疗机构大综合、全面发展的路子，要搞具有影响力的特色专科，要走差异化发展的路子，做出自己的特色，做出自己的品牌。另一方面，是医疗技术水平要提升，要培养医院自己的骨干科室，自己的骨干专家，选好人、培养人、用好人、留住人。要留得住自己的病人、接得住上级医院下转的病人。

同志们，我们共同承担着保障人民健康的重任，肩负着满足人民群众日益增长的健康生活需求的任务，让我们以更加务实的举措、更加昂扬的斗志和更加坚定的信心，切实将这次改革工作抓实抓好，为加快建设健康曲阜做出新的更大贡献。

谢谢大家！