一、意外伤害的定义：
意外伤害是指非本意的、突发的、外因造成的、非疾病的意外，导致身体受到伤害。
二、意外伤害除外范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
2.应当由第三人负担的医疗费用；
3.应当由公共卫生负担的医疗费用；
4.在境外就医的医疗费用；
5.因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；
6.因医疗事故发生的医疗费用；
7.其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。
三、意外伤害的支付标准：
1、居民医疗意外伤害的住院报销：无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按照同级医院疾病报销比例的60%报销，一个年度内最高支付限额3万元。
医 院 级 别 | 住院起付标准（元） | 基本医疗保险支付比例 | 最高支付额 | |
成年人 | 未成年人和学生 | |||
一级医院 | 200 | 48% | 51% | 3万元 |
二级医院 | 500 | 42% | 45% | |
三级医院 | 1000 | 33% | 36% | |
2、职工医疗意外伤害的住院报销：无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，按照同级医院疾病比例报销。
医院级别 | 首次住院起付标准（元） | 基本医疗保险支付比例 | 大病保险支付比例 | |
统筹支付额10万元（含）以下 | ||||
在职 | 退休 | 10-45万元 | ||
一级医院 | 400 | 90% | 95% | 90% |
二级医院 | 500 | 85% | 90% | |
三级医院 | 600 | 85% | 90% | |
3、意外伤害门诊费用报销：学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。
四、意外伤害审核流程：
在济宁市范围内的意外伤害由住院医院上传信息数据，医保工作人员根据信息情况进行审核，无疑问的意外伤害即时办结；疑难事项12个工作日办理完毕，必要时可适当延长。
参保居民在济宁市范围外的意外伤害要提供门诊病历、住院病历等材料，经审核后到参保镇街医保所进行报销。
参保职工在济宁市范围外的意外伤害要提供门诊病历、住院病历等材料，经审核后在医保局业务窗口进行报销。
意外伤害人员的异地诊疗
意外伤害不同于疾病，哪些伤害可以纳入报销范围，哪些伤害不可以纳入报销范围需要有专项工作人员进行甄别；另外，意外伤害人员在联网结算时没有相对应的报销比例，所以，意外伤害人员暂时不能进行异地联网结算，只能在就诊后回参保地报销。
