一、参保范围

本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围，且未在外地参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、外来常住人员、各类全日制普通高等学校和中等职业学校在校生等。

二、缴费标准

（一）普通缴费人群：2020年度居民基本医疗保险个人缴费标准为每人250元。

（二）免缴费人群：城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、建档立卡贫困人口个人缴费部分，由财政予以全额补助。2016年1月22日前确定的农村独女户及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助，其中2016年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助；2016年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。以上人员需在所在村（居）或当地镇（街）医保所或人社所进行确认。城镇免缴费人群到曲阜市鲁城街道为民服务中心（天华路中段路西）确认。

（三）优抚对象：抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发〔2008〕20号）有关规定执行。

三、缴费时间和参保登记

城乡居民基本医疗保险费实行年缴费制度，2019年11月 1日至12月15日为2020年度集中参保登记和缴费期；新生儿出生后六个月内办理参保手续并缴纳个人缴费部分，自出生之日起享受居民医保待遇；出生次年的居民基本医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳。对错过集中缴费的居民医疗保险（包括新生儿），按当年个人缴费和政府补助标准之和，补缴当年居民医保费，自参保缴费之日起30日后享受待遇。

四、征缴方式

（一）正常缴费人群

对于村居正常参保缴费人，在规定的集中征缴期内，由参保缴费人户籍地或常驻地镇街政府安排各村居负责组织代收。

对于居民个人正常参保缴费人，缴费渠道有以下5种：

1、“山东税务社保费缴纳”微信小程序

（1）登录：扫码登录或微信搜索“山东税务社保费缴纳”进入小程序，实名成功后进行注册。微信号必须开通微信支付且实名认证，否则注册和支付都会失败。

（2）居民医疗缴费：点击首页“居民医疗”，选择人员进行缴费，首次使用小程序缴费需先增加人员。

2、“山东税务”微信公众号

3、曲阜市邮储银行柜面缴费（需携带缴费人身份证原件或医保卡）

4、邮储银行“惠e缴”扫码缴费

5、建设银行“裕农通”POS机缴费

（二）特殊缴费人群

对政府补助参保的特殊人群，其个人参保缴费继续由各镇街经办机构负责参保登记、信息录入与标识，医保部门负责征缴确认。

五、医疗待遇

（一）起付标准及报销比例  

曲阜市居民医疗保险住院待遇

曲阜市居民医疗保险普通门诊统筹待遇

曲阜市居民医疗保险慢性病门诊待遇 

曲阜市居民医疗保险大病保险待遇

注：报销比例政策是医保支付范围内的合规费用。实际发生医疗费用报销达不到政策报销比例，有以下原因：一是起付线以下部分不予报销；二是部分药品、诊疗项目、大型设备检查（如彩超，CT、磁共振等）和高耗值材料（如心脏支架、股骨头等体内置换材料）不予报销或由患者先自付20%或30%后再纳入报销。

（二）意外伤害门诊医疗待遇：

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个医疗年度内最高支付限额为1500元。

（三）生育医疗待遇：

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元。

(四)精准扶贫对象医疗待遇：

1、扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元，报销比例提高10%。

2、经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为200元；甲、乙类病种报销比例分别提高10%。

3、经居民基本医疗保险报销后，大病保险起付标准降至5000元，取消封顶线，提高分段补偿标准。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销后，达到5000元以上的部分给予补偿。5000元（含）以上、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿；30万元（含）以上的部分给予85%补偿。

曲阜市医保扶贫对象大病保险特药不设起付线，报销比例60%，最高支付限额20万元。

六、转诊转院及异地安置

（一）转诊转院

1、济宁市内住院转诊。参保居民由转出医院（曲阜市人民医院、曲阜市中医院）办理转诊手续；急诊的可以在入住的济宁市级医院直接办理；因患癌症需连续放化疗经参保地医保经办机构备案后，发生的医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销，一年内有效。

2、 济宁市外住院转诊。参保居民可以通过以下2种途径办理转诊备案：持济宁市二级以上综合医院开具的《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表》到市为民服务中心一楼医疗保险服务窗口办理转诊转院备案；因急诊在外地直接住院的，由家属携带急诊手续到市政务服务中心一楼医疗保险服务窗口办理转诊转院备案。

（二）异地安置

因探亲、上学、务工等原因需要在市外异地居住6个月（含6个月）以上的参保居民，可持《居住证》到参保地医保经办机构办理市外长期居住备案手续。异地居住手续原则上办理后一个年度内不得变更，居住地变动的，应重新办理备案手续。

七、门诊慢性病办理流程

（一）病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共55种。

1、甲类病种10种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童、庞贝病、戈谢病、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感障碍性、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、苯丙酮尿症。

2、乙类病种45种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症、斯蒂尔病、视神经脊髓炎。

（二）办理流程

1、甲类病种即时办结。需要带齐住院病历、济宁市门诊慢性病鉴定申请表、近期一寸免冠照片1张。

2、乙类病种每季度末鉴定1次。需要带齐住院病历、3个月以上门诊反复治疗病历、济宁市门诊慢性病鉴定申请表、近期一寸免冠照片1张、身份证或社保卡。（冠心病、心肌病、脑出血恢复期、脑梗塞恢复期、血管支架术后抗凝治疗不需要门诊反复治疗病历资料）

八、医疗救助政策

（一）医疗救助

1、救助人群：低保家庭或五保户；精准扶贫家庭；困难家庭（病人住院所支出的费用经城乡居民基本医疗保险报销和大病保险二次补偿后，花费仍然较多，造成家庭困难的）。

2、医疗救助限额：困难户最高救助限额为8000元，低保户最高救助限额为11000元。

（二）医疗再救助

对低保户、精准扶贫户、特困人员经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销（救助）后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例再救助，年度累计救助最高限额不超过2万元。

（三）办理流程

1、建档立卡精准扶贫户实行五重保险“一站式”结算，分别为居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、扶贫特惠保险。

2、城乡低保对象实行“一站式”医疗救助。城乡低保对象在“办完入院”时，请主动拨打医保局医疗救助办公室电话，核实病人的低保信息是否已经录入“济宁市城乡综合医疗救助补助管理系统（简称一站式救助系统）”，系统内被救助对象出院结算时，能及时得到“大病医疗救助”，减轻资金负担。

温馨提示：当天出院，当天进行“一站式救助”，出院后，医院不再受理，被救助对象可直接前往本村（居）或本单位申请书面救助。

3、书面申请救助。不能实行一站式救助的人员可以通过书面申请的方式申请医疗救助。办理流程如下：

（1）申请程序。由病人或其家属携带以下材料：报销补偿凭证原件，常住人口登记卡索引表复印件1份，病人身份证复印件1份，向户籍所在地的村（居）委会或所在单位申请大病救助。

（2）办理时限。自医保局收到材料之日起，有关审批手续和资金发放，在30日内完成（材料不全的除外）。

（3）不予救助的范围。不能提供有关费用报销、减免、补偿补助凭证的困难居民，即：没有经过城乡居民医疗保险报销或符合大病保险二次补偿条件而未进行二次补偿的，按政策要求，市医保局不予受理。 

温馨提示：三个必核

一是70周岁免缴费必核。2020年居民医疗保险筹资年满70周岁个人负担部分免缴费，是指1949年12月31日前（含1949年12月31日，以身份证为准）出生的人，某某村孔某某，1949年3月生人（70虚岁）， 在2019年集中筹资时个人未缴费。2019年发生医疗费用4万多元不能报销。

2、参保人员个人缴费确认必核。参保人员缴费后，要及时与村（居）会计进行信息填报，村会计进行二次核实后，将参保人员名单及时公布，参保人员根据公布名单核实个人参保信息。如某某村刘某某，当时缴纳2019年度居民医疗保险时向村会计缴纳了5人的医保费，村会计漏缴1人。2019年被漏缴人生病，发生医疗费用5万多元不能报销。

3、脱贫人员参保缴费必核。精准扶贫人员和低保人员属于动态管理人员，脱贫人员不再享受参加医保个人部分免缴费政策。参保缴费时要及时调整信息，村（居）会计要及时告知参保人员及时缴费，参保人员知晓不再享受免缴费政策后，要第一时间将参保缴费款交给村（居）会计。如息陬镇某某村曹某某，2018年初为低保对象，2018年4月取消低保，在2018年11月筹资时村会计及时告知他已取消低保，需缴纳2019年度居民医保个人缴费分部，他不缴纳，2019年度发生医疗费用10多万元不能报销。

九、咨询电话

曲阜市税务局：0537-4692157（缴费咨询）

曲阜市医疗保障局：0537-4893118（政策咨询）

医疗救助：0537-4869016

尼山镇医保办：0537-7385671