各镇街（中心）卫生院、社区卫生服务中心，市直有关医疗单位：

为进一步规范全市妇幼健康服务项目，提升服务质量，保障全市妇女儿童健康权益，根据山东省、济宁市妇幼健康服务项目绩效考核相关要求，2019年12月23日至31日，市卫健局组织相关专家对全市妇幼健康服务项目进行了绩效评估，现将评估情况通报如下：

一、督导检查情况

（一）组织管理

各单位均成立了母婴安全管理办公室及领导小组，有明确的工作目标和工作计划，进一步完善了工作制度和工作流程；规范开展项目培训，培训内容全面、人员覆盖面广，有效提升了工作人员的服务能力；积极开展健康教育“五进”活动，市妇幼中心组织讲师团在全市12个镇街举办“出生缺陷综合防治”、“孕前优生”等健康科普宣讲50余次，进企事业单位、中小学校开展健康知识讲座16场，受益群众达2万余人，有效提升了全市妇女儿童的自我保健意识和保健能力。

（二）项目实施

1．预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目。全市母婴三项阻断项目共检测孕产妇6699人，检测率100%，对检测出的5名梅毒孕产妇及时进行母婴阻断规范治疗，纳入系统管理，母婴阻断成功率100%；对182名乙肝感染孕产妇所生新生儿注射免疫球蛋白，注射率100 %。

各单位均明确项目与信息负责人，责任到人。市人民医院梅毒孕产妇管理规范，随访治疗到位，息陬卫生院、石门山中心卫生院、时庄社区卫生服务中心门诊、检验科登记完整，数据上报准确。

2．城乡适龄妇女专项健康查体项目。全年完成城乡适龄妇女“两癌”检査21871例，顺利完成本年度任务目标。检测出宫颈癌及癌前病变18人，乳腺癌4人，早诊率均达到100%。鼓楼、小雪社区卫生服务中心乳腺转诊率较高，乳腺彩超BI-RADS分级认真，描写叙述详尽。

3．农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目。各单位均建立健全了叶酸发放、随访、药品管理等管理制度。全市为4630名备孕、早孕妇女免费发放并指导服用叶酸，累计发放叶酸22556瓶。各镇街卫生院叶酸出入库登记完整，陵城、息陬卫生院、小雪社区卫生服务中心叶酸发放情况按照村级分类，登记完整，随访到位。

4、母婴安全管理工作。全市共进行妊娠风险评估4794人，其中绿色1155人，占筛查人数的24.09%，黄色2642人，占筛查人数的55.11%，橙色944人，占筛查人数的19.69%，红色27人，占筛查人数的0.56%，紫色26人，占筛查人数的0.54%，全年无孕产妇死亡。时庄社区卫生服务中心、吴村卫生院妊娠风险管理规范，专案填写全面准确。

5．出生缺陷防治工作。孕产妇产前筛查共5397人，高风险人数为 697人，筛查率80.56%；新生儿疾病筛查6714人，筛查率99.19%；新生儿听力筛查6679人，筛查率98.67%，各项指标均达到了上级考核要求。

6．《出生医学证明》、《母子健康手册》管理工作。2019年全市共计发放《出生医学证明》7186张，发放率为100%，废证率＜1%。统一印制2019年新版《母子健康手册》6000册，各单位2019年共计发放使用7158册。

7．0-6岁儿童眼保健和视力检查工作。为切实加强我市0-6岁儿童眼保健和视力检查工作，提高儿童视力整体水平，根据省市文件精神，制定出台了《曲阜市0-6岁儿童眼保健和视力检查工作实施方案》，成立领导小组，召开了工作动员暨培训会议，确保了我市0-6岁儿童眼保健工作顺利推进。有朋、书院、小雪、时庄社区卫生服务中心0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率较高；书院社区卫生服务中心辖区覆盖儿童均实际建档，建档率达到43.10%；鼓楼、有朋、小雪社区卫生服务中心通过筛选中小学生体检中的6岁儿童，视力不良检出率达到了规范要求的90%以上；吴村卫生院视力筛查登记记录规范，达到100%随访；姚村、陵城卫生院、书院、时庄、仓庚路及鼓楼社区卫生服务中心儿童眼保健健康知识宣传活动资料齐全。

二、存在问题

（一）组织管理

部分镇街未出台母婴安全管理领导小组的正式文件；市人民医院、石门山中心卫生院专题会议记录不完善；市人民医院年度工作计划和总结缺失，妊娠风险防范“五进”活动资料欠完善。

（二）项目实施

1．预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目。鼓楼、小雪社区卫生服务中心项目月报与实际检测登记数据不符；吴村、姚村、陵城、尼山、防山卫生院和鼓楼、仓庚路社区卫生服务中心检验科存在项目填写不规范、数据不准确现象；市人民医院月报逻辑关系混乱。

2．城乡适龄妇女专项健康查体项目。宫颈癌项目：石门山、姚村中心卫生院、书院社区卫生服务中心异常/可疑随访登记不完善；息陬卫生院未按方案进行转诊，未及时告知患者复筛机构；防山卫生院妇科检查TCT取材合格率较低，异常检出率仅为1.09%；尼山中心卫生院患者进一步筛查依从性较低；除石门山中心卫生院外，其它镇街均未达到宫颈癌10%的转诊率。

乳腺癌项目：陵城、姚村、防山卫生院、书院社区卫生服务中心未按项目方案进行乳腺彩超BI-RADS分级；除鼓楼、小雪社区卫生服务中心外，其它镇街均未达到乳腺癌15%的转诊率；姚村、息陬、尼山、陵城卫生院异常/可疑病例登记簿不完善、随访不到位；书院社区卫生服务中心无异常/可疑病例登记簿(纸质版)；鼓楼社区卫生服务中心、陵城卫生院电话随访异常/可疑病例与实际登记不符。

3．农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目。石门山、姚村、尼山、防山卫生院、书院社区卫生服务中心未按频次规范随访；各镇街卫生院未对市妇幼中心反馈的发放信息进行随访；小雪、鼓楼社区卫生服务中心实际发放数量与月报表不符。

4．母婴安全管理工作。高危人群专案填写不完整、随访频次不规范：小雪社区卫生服务中心抽查档案孔XX，9月11日至12月底无随访及结案记录。市人民医院绝大部分高危孕产妇无动态随访记录，对高危孕妇信息存在重复上报情况，个别孕妇《母子健康手册》未及时粘贴风险标识。市中医院高危孕妇存在漏报现象，部分孕妇未建立专案，未按相应频次进行随访。

5．出生缺陷防治工作。各单位新生儿疾病筛查、听力筛查健康教育活动开展较少。市人民医院产前筛查登记簿不规范，未填写风险值；优生优育系统信息多次录入错误，其中包括新生儿母亲姓名、新生儿性别、家长联系电话等信息；高危儿听力筛查、复筛转诊未按照流程执行。市中医院产前筛查人数与月报表不符；优生优育系统信息重复录入1例；家长未签署新生儿疾病筛查延迟采血通知单1例，质谱筛查率有待提高。

6．《出生医学证明》、《母子健康手册》管理工作。市人民医院工作人员出入库办理未执行双人双锁管理，《出生医学证明》办理登记簿未及时签字，工作人员办理《出生医学证明》时未盖章直接将证件撕下。市人民医院、中医院、妇幼中心《母子健康手册》中妊娠风险评估与产后分娩项目内容填写不全面。

7．高危儿管理工作。各单位普遍存在高危儿筛查率低、管理不规范现象，健康教育知识宣教较少，部分单位转诊记录存根单家长未签字、未填写转诊原因。

8．0-6岁儿童眼保健和视力检查工作。各单位均未完成0-6岁儿童视力健康建档率70%的要求，防山卫生院建档率为零。除吴村、陵城卫生院、时庄社区卫生服务中心外，均未及时随访或按照规范登记。石门山、王庄、防山卫生院筛查设备不到位，影响工作开展，未按照《曲阜市0-6岁儿童眼保健和视力检查工作实施方案》要求设置眼保健检查专用房间，儿童眼保健人员配备不足，对方案相关要求掌握不到位。

三、下一步工作要求

（一）加强组织管理。各单位要进一步加强领导，针对工作中存在的突出问题，认真分析原因，举一反三，制定整改措施、时限，按要求进行整改落实，确保各项妇幼健康服务项目顺利开展。

（二）扎实推进重大公共卫生妇幼项目。各单位要强化项目管理和督导，规范完善各类台账、登记和记录，注重收集项目资料，加强档案管理。要针对工作中的薄弱环节，采取集中培训、以考代训、现场操作演示等多种形式，进行有针对性的培训，使每一个项目服务人员熟悉项目方案、任务、方法、措施等，能规范执行项目任务，务求取得实效。加强各项目数据上报的准确性，确保做到原始登记与上报报表数据一致。加强两癌筛查的业务培训和电话随访工作，保障筛查结果的准确性。

（三）切实做好母婴安全管理工作。各单位要严格落实母婴安全管理“五项制度”，认真做好孕产妇妊娠风险评估和专案管理工作，确保母婴安全。市直三家助产机构要切实做好妊娠风险评估分级，加强高危妊娠管理，做好专人专案管理，定期追踪随访，对于风险性高的孕产妇相应增加随访频次，做好随访记录，准确填写。对评估橙色风险以上的孕产妇，要发现一例，管理一例。基层医疗机构及时将筛查阳性孕妇转诊至市直医疗机构并加强高危孕产妇的随访工作。

（四）加强出生缺陷防治工作。各单位要规范填写各项纸质登记资料，定期进行质量控制，确保上报数据的及时性、准确性，尤其是高危者要及时做好登记与随访。加大出生缺陷三级防治健康知识的宣传与普及，开展形式多样的健康教育活动，营造防治出生缺陷的良好氛围，努力提高群众健康知识知晓率，提高新生儿代谢性疾病与质谱筛查的筛查率，保障人口素质。

（五）《出生医学证明》、《母子健康手册》管理工作。严格按照文件要求执行证件存放双人双锁和专人管理制度，相关操作人员一律专职备案管理，实行印章备案、证章分离，建立出入库登记制度，妥善保存《出生医学证明》存根，杜绝差错事故的发生。各基层医疗机构做好母子健康手册宣教使用工作，详细填写手册中基本情况信息，及时粘贴筛查标识、标注阳性体征。各助产机构切实做好妊娠风险评估及高危妊娠信息上报，加强病区《母子健康手册》分娩信息填写管理，方便基层医疗机构人员开展产后访视工作。

（六）加强高危儿管理。各单位要高度重视高危儿的随访与管理，落实高危儿管理制度，明确管理职责，对高危儿进行专案管理，规范开展转诊随访等工作，通过多种举措，提高高危儿的管理率与规范性。

（七）全面推进我市0-6岁儿童眼保健和视力检查工作。严格落实《曲阜市0-6岁儿童眼保健和视力检查工作实施方案》，根据《曲阜市0-6岁儿童眼保健和视力检查技术规范（试行）》加强业务培训和督导，2020年0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达90％以上，儿童视力健康建档率达70%以上，对筛查出视力异常或可疑眼病的儿童提供个性化的防控方案，随访率要达到90％以上。强化科普知识宣传，开展多种形式的眼保健知识健康教育，努力使儿童视力健康科普知识普及率达到100%，教师及家长近视防控知晓率达到100%，确保如期完成方案要求的各项工作目标。

附件：曲阜市2019年度妇幼健康服务项目评估得分统计表.pdf

                                                                                                                                                                         曲阜市卫生健康局

                                                                                                                                                                          2020年1月16日

（此件公开发布）