各镇街：

《曲阜市“防贫保险”实施方案》已经市扶贫开发领导小组研究通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

曲阜市扶贫开发办公室　　

2019年3月26日　　　

曲阜市“防贫保险”实施方案

为贯彻市委市政府打赢脱贫攻坚战三年行动的部署要求，更好地发挥保险在脱贫攻坚中的风险保障作用，进一步巩固提升脱贫成果，促进贫困群众稳定脱贫不再返贫，结合我市实际，创新设立了建档立卡贫困人口“防贫保险”。为做好相关工作，特制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实中央、省和济宁市、曲阜市的决策部署，以巩固提升脱贫成果，促进贫困群众稳定脱贫不再返贫，集中保险优势资源和力量，全面开展“防贫保险”工作，充分发挥保险的风险保障作用，针对农村家庭，特别是低收入群体容易出现的因病、因残、因灾、因学或其他意外事件导致家庭生活困难，可能造成新致贫、新返贫问题，提供相应的保障机制，即时发现、即时救助、即时解决，切实保障农村群众抵御风险能力。确保不因家庭变故而致贫和收入降低而返贫。

二、保险内容

1. 投保对象。全市2018年动态调整后脱贫享受政策的建档立卡贫困人口。

2. 保险内容。“防贫保险”是扶贫特惠保险的补充类产品，是市扶贫开发办公室与商业保险机构多次磋商确定并经领导小组同意实施的保险产品，主要目的是最大限度地防止建档立卡贫困人口返贫问题，不断巩固提升我市脱贫攻坚成效。

3. 保险期限。“防贫保”保障周期为1个年度，以保单生效日期为准。

4. 资金保障。“防贫保险”投保资金由市财政予以保障（2019年按每人30元进行补贴）。为充分发挥保险扶贫资金最大效益，每个保障周期的保费实行差额动态化管理，建立保费补贴盈亏调节机制，在承保机构严格控制运营成本的基础上，保费结余部分可转入下年度继续偿付，保费收入不足以弥补赔付损失的，由承保的商业保险机构自行承担。年偿付金额超过保费总金额的，可在下年度险保费中予以适当调节。

5. 承保机构。经多次磋商，最终与“中国太平洋财产保险股份有限公司曲阜支公司”（以下简称“太平洋财险曲阜支公司”）达成合作意向，由该公司负责我市农村人口“防贫保险”的投保和理赔事项。

三、防贫保险资金发放办法

1. 因病防贫保险金发放办法。防贫对象实际支付的合理的、必要的住院医疗费用在社会基本医疗保险、当地大病保险及当地民政医疗救助有关规定给予医疗费用及扶贫特惠保险补偿后，对医保目录之外的合理的自费医疗费用进行补偿，以该费用0.5 万元为预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，全额按照阶梯式比例发放，其中0.5万元以内部分（含0.5万元）以20%比例发放防贫保险金，0.5万元-1.5万元（含）部分以30%比例发放防贫保险金，1.5万元-3.5万元（含）部分以40%比例发放防贫保险金，3.5万元以上部分以90%比例发放防贫保险金。对于医保目录之外的合理的自费医疗费用低于0.5万元或防贫救助后仍无力承担剩余医疗费用（或自己承担有可能影响其家庭生活）的，可由本人申请，村镇审核后由市扶贫办转交于“太平洋财险曲阜支公司”查勘，属实后可适当提高防贫救助比例，直至全部救助。

2. 因学防贫保险金发放办法。具有全日制学历教育、注册正式学籍的在校接受高中及以上教育（包括顶岗实习）期间，包括义务教育之外、高等教育以下学生在校就读期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.8万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出监测线0.3万元以内（含0.3万元）部分以50%比例发放防贫保险金，0.3万以上部分以30%比例发放防贫保险金。

3. 因灾防贫保险金发放办法。⑴自然灾害类。以1万元为预警线，家庭损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分在1万元以下的，由保险公司按20%比例发放防贫保险金；1万元（含）至3万元的，按40%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按50%比例发放防贫保险金，最高不超过3万元。⑵交通事故类。经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治的，可能导致生活处于贫困线以下的家庭，分以下两种情况发放防贫保险金：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照因灾防贫办法发放保险金；二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫办法发放保险金。

三、理赔程序

“防贫保险”的理赔按照农户提出申请，村初审把关、镇街复审建议、保险机构审批救助的程序进行。

1. 个人提出申请。因病、因残、因灾、因学或其他意外事件导致生活困难的农村家庭，向所在村委会提出书面申请，说明原因，并提交身份证、户口簿和家庭生活困难证明材料原件及复印件。无自理能力、患有精神疾病和其他不能主动提出申请的农户，由村委会代为申请，帮助整理有关材料。

2. 村初审把关。接到书面申请后，村委会组织人员到该户家中现场核实确认生活困难情况，了解家庭成员构成、基本生活情况和主要经济来源等，组织指导帮助该户填写《农村人口“防贫保”理赔救助申请审批表》（见附件1），连同身份证、户口簿复印件和农户申请、证明材料原件一并报镇街审核。

3. 镇街复核。根据村提报的申请材料，镇街组织人员认真审核有关材料，每周收集汇总后转送“太平洋财险曲阜支公司”公司进行理赔救助。

4. 保险机构理赔。保险经办机构在收到农户申请材料后，应仔细审核，并派人详细核查核实镇街审定的贫困农户情况，核对具体情况，于10个工作日内将救助金拨付到农户银行卡。

四、管理服务

1. 强化政策宣传。“太平洋财险曲阜支公司”是“防贫保险”实施主体，要通过印发明白纸、集中讲解、入户走访等形式，定期组织开展保险扶贫政策专题宣讲活动，把保险内容、理赔条件、理赔程序、办公地点、咨询受理电话等向投保对象宣传讲解到位，让投保对象全面知晓。

2. 签订合作协议。曲阜市扶贫办与“太平洋财险曲阜支公司”签订“防贫保险”合作协议，明确双方责任、权利和义务。要严格信息管理，在协议中明确约定信息保密责任，不得将农户投保、理赔信息用于“防贫保”以外的其他用途。

3. 优化理赔服务。曲阜市扶贫办与“太平洋财险曲阜支公司”做好衔接和协作，为投保对象提供高效、便捷和优质的服务。为及时入户核查申请农户信息，“太平洋财险曲阜支公司”要进一步健全基层服务站点，延伸和完善服务触角，优化保险业务办理流程，积极为农村群众提供优质、满意的服务，做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门，理赔救助快速处理、限时办结。

4. 健全救助档案。“太平洋财险曲阜支公司”应制定“防贫保险”档案管理制度，明确专人负责、专门存放管理。按照便于查询、统计、汇总的原则，分别建立精准到户的农村人口“防贫保”纸质档案和电子档案，详细登记农户理赔救助信息。每月7日前，将上月度农村人口“防贫保”理赔救助明细表（见附件2）和统计表（见附件3）报市扶贫办。

五、保障措施

1. 加强组织领导。“防贫保险”是一项惠及民生的大工程，各级各部门要把思想统一到市委市政府决策部署上来，真抓实干，务求实效。市扶贫办要加强与保险合作机构的沟通衔接，采取建立联席会议、定期通报情况等方式，总结交流情况，解决推进问题。

2. 明确职责分工。各镇街要在市扶贫办统一指导下开展工作，配合承保公司做好农村人口“防贫保”政策宣传工作，核查申请农户的真实情况，并对核查结果负责。市扶贫办要统筹做好农村人口“防贫保”工作开展，协调解决推进过程中出现的问题。承保公司要做好政策宣传、材料审核、理赔救助等工作，培训内部员工全面了解农村人口“防贫保”的理赔救助流程，督促服务窗口及时办结农户申请。市扶贫办要会同承保公司及时梳理总结农村人口“防贫保”的典型经验和工作成效，加强宣传推介和经验交流，全面营造合力助推脱贫攻坚的良好舆论氛围。

3. 强化监督检查。市扶贫办和承保公司要加强农村人口“防贫保”的监督管理，对保险资金实行全程监督，定期对保险理赔情况和档案建设管理情况进行调度检查，同时积极配合审计、纪检、监察部门做好相关工作。“太平洋财险曲阜支公司”对农村人口“防贫保”保费实行专款专用、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。对违反规定骗取、截留、挪用资金以及骗保等行为，按照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定给予严肃处理。

附件：1. 农村人口“防贫保”理赔救助申请审批表

2. 农村人口“防贫保”理赔救助明细表

3. 农村人口“防贫保”理赔救助统计表

2019年3月26日