一、起草背景

《济宁市职工长期护理保险实施办法》(济政办发[2017]46号)明确自2018年起，职工长期护理保险在曲阜市、汶上县先行试点，为济宁全市推行该项政策探索经验。

为积板应对人口老龄化，加快形成我市“医养康护”相结合的新型服务模式，解决失能困难群体的后顾之忧，提升社会保障能力，依托我市城镇职工医保管理的现有条件，本着“先行先试、先易后难、稳步推进”的原则，先将我市7.4万名城镇职工纳入护理保险保障范围，条件成熟后逐步将政策覆盖到全市居民。

二、起草过程

2017年7月份，济宁市人力资源和社会保障局抽调曲阜医保业务工作人员会同其他县市相关人员，集中对全国各地，特别是山东青岛市、日照市护理保险的政策文件进行分析解读，并依据济宁市的实际情况，草拟了济宁市护理保险实施方案草案。2017年年底，济宁市人社局组织我市人社、卫计、财政、民政四部门相关业务人员前往青岛、日照两地对护理保险政策进行实地调研。调研后，相关部门根据各地的实际情况对济宁市护理保险实施方案提出了大量合理化的建议。2017年12月，《济宁市职工长期护理保险实施办法》正式出台。济宁市出台的实施办法主要在护理保险制度设置、资全筹集、服务内容形式、费用结算、监督管理等方面进行框架式设计，对具体的细节缺少规范性、可操作性的设计，不便于开展具体的经办管理工作。

济宁市要求各试点县市要在实施方案的框架范围内，大胆的探索先进的、前瞻性的管理及经办模式。曲阜市组织相关人员先后对上海市、重庆市、南通市等护理保险的实施办法及操作规程进行了分析研判，并结合曲阜市的实际情况，认真听取参保人员、医疗机构、企事业单位职工代表的意见建议，会同责任部门认真讨论，充分酝酿。今年5月中旬，经人社、卫计、财政、民政共同努力，形成了曲阜市护理保险实施细则。

三、主要内容

《实施细则》主要分为十大部分总共52条款，并收录了10个常用标准格式附件: (一)总则。解释了本细则的起草依据，规定了本政策的覆盖人群，明确了相关的责任部门的职责和该项业务的具体经办机构，并对相关经办方式进行了明确。(二)护理保险资金筹集。护理保险资金主要由医疗保险统筹金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，对各渠道的承担金额进行了明确，对各项资金的筹集期限进行了规定。(三)护理服务形式与内容。确定了护理保险的评定标准和护理服务形式，并细化了不同护理待遇的中请前置条件，界定了护理保险与其他社会保险待遇之间的关系，明确了护理保险的主要服务内容。(四)支付范围和特遇标准。对我市范围内的不同机构及不同护理保险形式的报销比例进行了规定，对不予报销的项目和费用进行了明确。(五)护理保险特遇申办流程。本着以人为本、简化程序、提高效率、方便群众的原则，规范了参保人员申报待遇、定点机构及经办机构协调配合受理、评审等一系列流程。(六)定点机构基础管理。为确保定点机构为参保人员提供优质、高效的护理服务，对定点机构的专业人员、设备设施、管理措施等方面提出具体要求。(七)护理服务管理要求。对护理服务的形式、内容及流程进行细化规范，建立患者、服务人员、管理人员之间的相互权责约束机制。(八）护理费用结算管理。明确对参保人员、定点机构、经办机构之间的费用结算流程及规范。(九)长期护理保险资金的监督。为确保护理保险基金安全，提高依法监管水平，强化了参保人员、定点机构、经办机构对基金使用的守法意识，细化了违规违法处罚惩戒措施。(十)附则。规定了本文件的有效期。