曲阜市人民政府办公室

关于印发《曲阜市职工长期护理保险制度

实施细则（试行）》的通知

曲政办发〔2018〕9号

各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，各有关单位：

《曲阜市职工长期护理保险制度实施细则（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

曲阜市人民政府办公室         

2018年5月25日          

曲阜市职工长期护理保险制度实施细则

（试  行）

第一章 总  则

第一条  为全面贯彻实施职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）制度，根据济宁市政府办公室《关于印发济宁市职工长期护理保险实施办法》（济政办发〔2017〕46号）有关规定，制定本实施细则。

第二条  本实施细则确定的护理保险待遇适用于当年参加护理保险且正常享受城镇职工医疗保险待遇的在职职工和退休人员（以下简称“参保人员”）。

第三条  人社部门发挥统筹协调作用，会同有关部门确定护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准，制定管理规范和基本流程，做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫计等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。

市医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责护理保险的经办事务，具体承办护理保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作。条件成熟后，可在政府的监督管理下委托第三方，实施受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务，提高经办服务能力。

经办机构应与受托方签订合作协议，明确受托方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等，协议经主管部门批准后生效。

第二章 护理保险资金筹集

第四条  护理保险设立资金专户，资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中，个人缴费不低于筹资总额的30%。享受城镇职工基本医疗保险待遇的职工全部纳入护理保险保障范围，个人缴费部分由经办机构从其医疗保险个人账户金中统一代扣。

第五条  护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人55元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

第六条  人社部门于每年1月底前，从职工基本医疗保险统筹基金按每人每年55元的标准划拨至护理保险资金账户；从个人账户中按每人30元的标准划拨至护理保险资金账户，个人账户当月不足的，从次月予以划拨。财政和福彩公益金补助资金由同级财政部门分别按每人每年5元、10元的标准，于每年1月底前一次性将补助资金划拨至护理保险资金账户。2018年全部资金，于7月底前一次性划拨到位。

第三章 护理服务形式与内容

第七条  参保人员因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《曲阜市长期护理保险日常生活能力评定量表》（附件5）评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

第八条  根据参保人员护理需求，分别确定不同的护理服务形式：

（一）医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

（二）机构护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

第九条  申请医疗专护待遇的，应符合以下条件之一：

（一）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理；

（二）需长期依靠呼吸机维持生命体征；

（三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理；

（四）髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理；

（五）其他术后仍需长期住院维持治疗的。

第十条  申请机构护理、居家护理待遇的，应符合以下条件之一：

（一）患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0—Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

（三）高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性严重疾病；

（四）患其他严重慢性疾病、外伤等导致全身瘫痪、偏瘫、截瘫或其他失能情形。

第十一条  参保人员在享受医疗专护、机构护理、居家护理待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、普通门诊统筹待遇；不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付以及应由第三人依法承担的相关医疗待遇。

机构护理、居家护理人员符合门诊慢性病条件的，可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊慢性病待遇。

第十二条  定点护理机构（以下简称“定点机构”）根据参保人员病情和实际需求，制定护理计划，提供必要、适度的医疗护理。服务内容主要包括：

（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径；

（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；

（四）采集并送检检验标本；

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；

（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严；

（九）其他根据病情需要照护的情形。

具体服务项目和标准，按国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围（以下简称“医保三个目录”）规定及《曲阜市长期护理保险医疗护理服务项目》（附件1）要求执行。有条件的定点机构可以在征得参保人员同意的前提下，参照《曲阜市长期护理保险基本生活照料服务项目》（附件2）提供基本生活照料服务，具体收费标准按照相关部门规定执行，生活照料费用全部由参保人员自行负担。

第四章 支付范围和待遇标准

第十三条  经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围。协议管理定点机构应优先使用国家基本药物。

第十四条  参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二级定点医疗机构的长期护理资金支付比例分别为90%、85%，养老机构医疗护理支付比例为85%，居家医疗护理的支付比例为90%，其余费用由个人负担。

长期异地居住的参保人员符合待遇享受条件的，备案后在居住地定点机构发生的护理医疗费，按照相应比例由经办机构报销，报销实际总额不高于曲阜市同级同类型护理机构的限额标准。

参保人员申请待遇资格相关的复核鉴定医疗诊断费用，按照每人次费用不高于年度人均筹资总额的标准，由护理保险基金按相应机构的支付比例进行报销支付；不符合待遇享受条件的，基金不予支付。定点机构不得以任何形式违规减免应由个人负担的医疗护理费用。

第十五条  对应由现有社会保障制度和其他国家法律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险基金不予支付。

第五章 护理保险待遇申办流程

第十六条  参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的，携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，签署《曲阜市长期护理保险服务申报承诺书》（附件3），向定点机构提出申请，并填写《曲阜市长期护理保险日常生活能力评定申请表》（附件4）。定点机构初审认为符合申报条件的，应及时受理其申请；材料不齐的，应告知参保人员一次性补齐；明显不符合申报条件的，应做好解释宣传工作，并退回其申请材料。

第十七条  定点机构受理申请后，在3个工作日内按规定指派医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场初审，并按照《曲阜市长期护理保险日常生活能力评定初评量表》（附件5）评定标准进行初步评估。符合条件的，通过护理保险信息系统进行网上申报，采集、保存并上传指纹、照片、视频、位置等数据信息，同时向经办机构报送纸质材料。

第十八条  经办机构自收到定点机构申请后，于7个工作日内进行现场（上门）复核。复核人员可从建立的专家库中随机抽取，或委托第三方进行鉴定。复核人员填写《曲阜市长期护理保险日常生活能力评定复核量表》（附件5），复核符合申报条件的，确定申请人可以享受的护理类型，并填写《曲阜市长期护理保险护理类型定型表》（附件6）。

经办机构可对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，填写《曲阜市长期护理保险外延调查表》（附件7），列入失能评定或待遇享受的依据。

经办机构应将经复核评定符合待遇享受条件的参保人员的评定结论予以公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。经公示，对评定结论无异议的，由经办机构出具《职工长期护理保险资格证》。经办机构应及时将评定结论告知参保人或代理人。

经办机构在开展评定工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场评定情况的记录和相关视频影像、调查记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。

第十九条  定点机构应严格按照申办条件和申办流程，规范护理保险申办管理。

存在以下情况的不得进行申报：未参加护理保险的；距上次评定结论作出之日起，未满3个月的；评分高于60分（含60分）的；病情不稳定急需诊治的；医保医师、执业护士同期管理的在床病人，已达到限制人数的。

经办机构可将部分失能评定复核事项，委托给定点机构。定点机构在经办机构指导下，受理失能评定申请、进行评定复核等业务。经办机构应按每季度不少于10%的比例建立相应的抽查监督机制，加强监管，并将抽查阳性率纳入年度考核。

对不符合护理保险办理条件的，定点机构及经办机构应向参保人员及家属做好解释工作。

第六章 定点机构基础管理

第二十条  长期护理保险实行护理机构协议管理。本市符合条件的基本医疗保险协议管理医疗机构及具备相应医疗资质的养老机构，填报《曲阜市长期护理保险定点机构申请表》（附件8），根据自愿原则可申请定点机构。申请承担居家护理业务的医疗机构,应为承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生单位。

经办机构参照《济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（济人社发〔2016〕6号）执行，对符合条件的进行评估后确认定点护理机构资格，纳入协议管理。

在长期护理保险处于起步阶段，根据业务的需要可先纳入部分机构作为护理保险定点机构。

第二十一条  定点机构应配备相应的医护人员，实行定岗管理。护理机构在申报定点资格时应同时提供机构和相关人员的基本情况及执业资格证件资料，申报事项发生变更或增减等情况时，应在30日内报经办机构备案。

承担护理保险的执业医师应具有在医疗机构从事临床工作经历，执业医师年龄70岁以下、执业护士年龄60岁以下，身体健康。执业医师应具有医保医师资质。

第二十二条  申请承担医疗专护业务的，应设置医疗专护病区，专护床位数不少于10张，配备1名以上第一执业地点在本机构的中级或以上职称的执业医师、2名以上执业护士。专护床位数超过60张的，副高级或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1:60；执业医师（初级职称及以上）配备比例不低于1:20；执业护士配备比例不低于1:10。

第二十三条  申请承担机构护理业务的，应设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识，医护型床位数不少于20张，每床使用面积不少于5平方米。申请机构护理、居家护理业务的，应配备2名以上第一执业地点在本机构（或协议定点医疗机构）的执业医师，其中至少1名应具有中级或以上职称，医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科；医护型床位数60张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1:20，执业护士与床位数配备比例不低于1:8，其中至少应具有1名中级或以上职称的执业护士，养老护理员与床位数配备比例不低于1:4。

第二十四条  定点机构应当配备为失能、半失能人员进行治疗及康复的医疗仪器设备，并根据人员、医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，提供护理服务项目，确保护理服务质量。

第二十五条  经办机构与定点机构之间实行协议管理，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议有效期双方协定。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。定点机构出现符合终止协议或被取消定点资格的情形时，经办机构应及时终止协议。

定点机构因改建、扩建、迁建等各种原因，暂不能承接护理保险业务时，应提前1个月到经办机构备案，经办机构视情况做出相应处理，并监督护理机构妥善安排好被护理人员。

第二十六条  申办护理保险业务的护理机构，有下列情形之一的，不予受理：

（一）发生严重违规行为，受到人社、卫计、食药监、物价等部门的处罚（处理）不满2年的；

（二）申办护理保险业务时提供虚假材料，查实不满1年的。

因违规暂停社会医疗保险业务的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员在暂停业务期间，不得再次到其他机构从事护理保险服务。被解除服务协议的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员2年内不得再次到其他机构从事护理保险服务。

第二十七条  定点机构应设立专门工作机构，指定专人负责，有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。应根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况以及管理服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保护理服务质量。

第二十八条  经办机构定期或不定期对在床病人医疗及护理情况进行检查，对于定点机构违反规定和服务协议所发生的费用，经查实，在与定点机构月结算时予以扣除。

第二十九条  定点机构通过伪造病历等手段，将不符合办理条件的患者纳入护理保险结算的，应当按照服务协议相关约定进行处理，并依法进行处罚，处理结果与年度考核及基金结算费用挂钩。

第七章 护理服务管理要求

第三十条  定点机构应加强护理保险参保人员管理，根据参保人员提供的社会保障卡及《职工长期护理保险资格证》，建立病历并保存相关记录，设立护理保险建床、撤床登记簿和在床人员一览表。治疗结束后，应将参保人员在床期间的护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存并建立个人档案，并按要求录入、上传护理保险信息系统。

第三十一条  定点机构对医疗专护的建床与登记，按照医疗机构住院管理有关规定执行；对机构护理、居家护理应在核准通过之日起，为参保人员建床并办理护理保险信息系统联网登记，明确权利、义务和风险，提供护理服务。因特殊情况需延期建床的，报经办机构审批后，方可办理联网登记；在有效期内，参保人员因中途结算或其他原因撤床后，仍需在原护理机构继续护理的，可直接办理建床和联网登记手续。

因参保人员原因未及时办理建床联网登记的，登记之前所发生的费用由本人负担；因定点机构原因未按时办理的，其费用由定点机构承担。

第三十二条  定点机构应建立护理服务综合评估制度，制定个性化的护理服务计划，护理服务计划应包括参保人员需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、护理服务时间频次、预期的护理目标等，并对护理服务计划执行情况适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容，同时填写《曲阜市护理服务计划与评价表》（附件9）。

对医疗专护的护理服务，应按照医疗机构住院管理有关要求执行。机构护理、居家护理须由医保医师和执业护士共同管理，根据护理服务计划，合理安排护理服务项目，并如实填写《曲阜市长期护理保险服务项目表》（附件10），由医护人员和参保人员（或家属）分别签字确认，并合照保留影像资料（影像资料需显示确切日期）。对居家护理病人，医保医师巡诊每月至少4次，护理服务每月至少10次（执业护士服务不少于4次）。

第三十三条  定点机构应根据参保人员病情及失能情况合理提供护理服务，不得将费用标准分解到个人，或限制其合理的护理需求。应优先使用基本药物和 “医保三个目录”、“长护目录”范围内药品和治疗、护理项目，确需使用范围外药品和治疗护理项目的，须经参保人员或家属签字同意，所发生的费用由参保个人承担。未经参保人员或家属签字认可的，所发生的费用由定点机构承担。

第三十四条  定点机构应加强失能人员用药管理，建立药品、医护耗材领取发放、护理设施租用登记制度，使用药品和医护耗材等，要如实填写《曲阜市长期护理保险服务项目表》（附件10），由医护人员和参保人员（或家属）分别签字确认，并保存相关资料。

第三十五条  医保医师应及时为患者建立病历，记录诊疗信息，合理诊治，每2个月进行一次自理能力评估；对需要转院治疗的，协助做好转诊服务。执业护士应根据病情和护理计划实施护理，每2个月进行一次护理效果评价，根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案。

第三十六条  医疗专护医疗文书管理参照住院管理有关规定执行。机构护理、居家护理医疗文书包含门诊病历、检查化验报告单、护理记录等相关资料，病历书写应符合卫生计生部门制定的《病历书写基本规范》要求。

病人的医疗文书应与护理服务协议书等一起保管，以备经办机构查验。定点机构对所有在床病人相关材料要集中管理，对撤床结算病人相关材料按卫计部门有关规定及时整理归档并长期保存。

第三十七条  定点机构应严格遵守诊疗护理安全规范，依法依规开展护理工作。开展居家护理的定点机构应遵守如下要求：

（一）原则上不开展静脉输液，确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知参保人员（或法定监护人）有关医疗风险，与参保人员（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。

（二）生活不能自理或不具备完全民事行为能力的参保人员，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

（三）医护人员发现建床参保人员病情加重，应告知参保人员（或法定监护人）及时转到医院就医。如拒绝转院，医师应在病历上记录并要求参保人员（或法定监护人）签字。

（四）发现传染病患者或疑似患者，及时协助转诊确诊，及时报告并做好疫情登记，指导法定监护人做好消毒隔离工作。医疗器械应按规范处理后带回定点机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，防止交叉感染。

（五）居家护理服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回定点机构，按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。

第三十八条  参保人员需暂停或结束护理治疗的，可随时办理撤床手续，定点机构应当按护理保险基金支付比例及时与参保人联网结算，并打印《曲阜市长期护理保险费用结算单》（以下简称“费用结算单”），费用结算单须由参保人员或家属签字确认。

第三十九条  办理撤床手续的参保人员，在核准的有效期内需再次进行护理的，可直接到原定点机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请和审核。

第四十条  参保人员出现以下情况时，定点机构应及时办理撤床和结算手续，申报护理保险待遇终止。

（一）经护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要护理；

（二）专护病人病情加重需转普通住院治疗，或者病情好转、自理情况改善，已不符合医疗专护条件，但可以申请享受机构护理或居家护理待遇；

（三）需变更护理机构；

（四）参保人员变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务路径范围，护理机构与参保人员未协商一致。

第四十一条  护理机构提供居家护理服务，服务路径里程一般不超过3.5公里；超过3.5公里的，经护理机构与参保人员协商一致，可对超出服务路径里程适当加收服务费，加收的服务费由参保人员自费支付。

第八章 护理费用结算管理

第四十二条  定点机构医疗护理服务项目的收费标准，按照不高于物价部门规定的标准执行。

第四十三条  定点机构应按规定及时上传参保人员在床治疗期间所有医疗费用明细。对长期在床的参保人员可办理中途结算；参保人员办理撤床手续，定点机构应及时办理医疗费用联网结算，并打印费用结算单，费用结算单须由参保人员或家属签字确认，并保存相关资料。

第四十四条  参保人员在床期间因病在协议管理医疗机构发生的住院医疗费，按基本医疗保险有关规定结算。住院期间不再享受长期护理保险待遇。

第四十五条  长期护理保险费用实行床日包干结算，定额包干，超支不补。根据医疗护理的形式、定点机构医疗资质与服务能力，由经办机构确定包干结算定额，并与定点机构通过服务协议予以明确。

在一、二级定点医疗机构接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为120元、170元；在定点养老机构和居家接受医疗护理的，每床日总费用限额（不含床位费）分别为90元、40元。

第四十六条  定点机构应于每月10日前，将上月与参保人员结算的护理保险费用结算单报送至经办机构。

经办机构对定点机构报送的结算材料进行审核，于报送材料的当月月底前拨付长期护理保险费用。

第四十七条  经办机构与定点机构结算实行预留保证金制度。符合规定的由长期护理保险资金先支付95%，其余5%作为预留保证金。经办机构根据考核结果，按以下标准兑付定点机构年度预留保证金：年终总评85分以上的，预留保证金全部兑付；满75分不满85分的，扣减15%；满60分不满75分的，扣减30%；不满60分的，全部扣减。

第九章 长期护理保险资金的监督

第四十八条  长期护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高监管水平。

第四十九条  定点护理机构应积极配合经办机构的监督检查，切实为参保人员提供优质的医疗服务。定点护理机构伪造病历、将不符合办理条件的参保人员纳入长期护理保险的，由经办机构责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，移交司法机关处理。

参保人员应严格按照有关规定条件申报，不得夸大病情或隐瞒事实。参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取护理保险待遇的，经办机构依法追回骗取的资金，并终止其相关待遇，一年内不得申报；情节严重的，移交司法机关处理。

第五十条  经办机构应加强对定点护理机构医疗护理服务、协议履行的日常监管工作。经办机构应探索监督管理新模式，条件成熟时可以采取引入第三方稽核的方式，加强对定点护理机构的监督管理。定期或不定期对在床参保人员和护理治疗情况进行检查，及时与定点护理机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用不予支付，对违规费用由经办机构责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第五十一条  人社部门应加强对经办机构和定点护理机构政策执行情况的监督检查。

第十章 附  则

第五十二条  本细则自2018年6月1日起施行，有效期至2020年5月31日。

附件：1. 曲阜市长期护理保险医疗护理服务项目

2. 曲阜市长期护理保险基本生活照料服务项目

3. 曲阜市长期护理保险服务申报承诺书

4. 曲阜市长期护理保险日常生活能力评定申请表

5. 曲阜市长期护理保险日常生活能力评定（初评、复核）量表

6. 曲阜市长期护理保险护理类型定型表

7. 曲阜市长期护理保险外延调查表

8. 曲阜市长期护理保险定点机构申请表

9. 曲阜市护理服务计划与评价表

10. 曲阜市长期护理保险服务项目表

附件1

曲阜市长期护理保险医疗护理服务项目

附件2

曲阜市长期护理保险基本生活照料服务项目

附件3

曲阜市长期护理保险服务申报承诺书

本人申请曲阜市城镇职工长期护理保险相关待遇，现承诺如下：

一、所提供申报资料均真实有效，如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。

二、同意经办机构对本人病情及生活自理能力进行评估，允许查看病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，同意将评定结果在一定范围内公示。

三、同意护理保险经办机构在失能评定及日常稽核期间，对本人的生活自理及享受护理待遇的情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查。同意工作人员保留相关的视频、音频及地址定位资料。

四、当出现按规定须变更或停止其照护保险待遇情形的，及时予以申报。因隐瞒事实导致的损失，由本人按有关规定承担责任。

申请人签印               代理人（监护人）签印

年   月   日                   年   月   日

附件4

曲阜市长期护理保险日常生活能力评定申请表

填报日期：    年   月  日

（注：本表由经办机构留存）

附件5

曲阜市长期护理保险日常生活能力评定

（初评、复核）量表

附件6

曲阜市长期护理保险护理类型定型表

附件7

曲阜市长期护理保险外延调查表